Réttlátara greiðsluþátttökukerfi fyrir lyfjakostnað sjúkratryggðra

Þetta er löngu tímabær lagabreyting til hins betra varðandi greiðsluþátttöku hins opinbera í lyfjakostnaði sjúkratryggðra, sem hér er fjallað um í örstuttri viðhangandi frétt.

Hið nýja fyrirkomulag, sem taka á gildi í maí n.k., leiðir til réttlátara niðurgreiðslukerfis fyrir lyf. Dregur það dám af t.d. greiðsluþátttökukerfinu í Danmörku, en reynslan af því er löng og góð.

Í gamla kerfinu var sjúklingum mismunað eftir sjúkdómum sem er fyrir neðan allar hellur.

Sjá má hvernig nýja kerfið virkar að því er varðar skiptingu lyfjakostnaðar milli sjúkratryggðra einstaklinga og Sjúkratrygginga Íslands á t.d. vefsíðu Lyfjavers (sbr. almennar upplýsingar á http://www.lyfjaver.is/greiðsluþátttökukerfi og reiknivél fyrir útreikning dæma um framvindu lyfjakostnaðar yfir árið á http://www.lyfjaver.is/reiknivel/greidsluthatttaka/reiknivel ).

Einnig má sjá dæmi um skiptingu lyfjakostnaðar milli aðila í nýja kerfinu á vef Sjúkratrygginga Íslands, sbr. http://www.sjukra.is/lyf-og-hjalpartaeki/lyf/nytt-greidsluthatttokukerfi-vegna-lyfja-i-vaentanlegt/

 

Greiðsluþátttöku lyfja breytt í maí

Athugasemdir

[Þorsteinn J Þorsteinsson, 4.3.2013 kl. 11:48]

Ju vissulega er meiningin ad lækka heildarkostnad en byrjunarkostnadur eikst og vandamalid vid tetta kerfi er ad eftir sydustu skerdingar ta eiga margir eldri og Øryrkjar ekki fyrir byrjunarkostnadinum,einfaldlega vegna tess ad vegna svikina loforda nuverandi stjornvalda eiga hluti eldri og øryrkja ekki einusinni fyrir mat og tetta eru ju liklega teir hopar sem mest nota af lyfjum

[Þórður Vilberg Oddsson, 4.3.2013 kl. 11:56]

Get fallist á réttlátara greiðsluþátttökukerfi, en það verður að skoða hvert tilfelli fyrir sig. Flogaveikir taka t.d. ekki bara allir eitt lyf á hverjum degi alla ævi, heldur jafnvel þrjú. Lyfin eru mjög dýr og þetta er allt of mikið stökk og kostnaðarauki. Þætti forvitnilegt að vita hvað þú teljir hóflega mánaðarlega hækkun vera fyrir einstakling til að stuðla að réttlátara kerfi.

[Davíð Arnar Þórsson, 4.3.2013 kl. 12:24]

Held að starfsfólk í heilbrigðisgeiranum sé að sumu en ekki öllu leyti sammála. Skil vel að það þurfi að breyta kerfinu, en það þarf ekki alltaf að þýða betra kerfi fyrir alla. Það þarf að tækla sjúkdóma eftir því hvað virkar, það er ekki hægt með einu pennastriki að halda því fram að einfaldleikinn skili öllu. Ótal rannsóknir benda til að það skapist mikill sparnaður í kerfinu með virkri þátttöku yfirvalda í kostnaði varðandi sykursýki, t.d. eftirfarandi grein:

http://www.oecd.org/denmark/healththehighcostofdiabetes.htm

Ég er heldur ekki allt of viss um að Danmörk sé endilega land sem við ættum að vera að horfa til að öllu leyti með fyrirmyndir þó þeir séu góðir í ýmsu. Leitum uppi fyrirmyndir hjá þeims em eru að gera hlutina vel og ná árangri.

[Kristinn Snævar Jónsson, 4.3.2013 kl. 21:23]

Sælir allir.

Almennt um þessi málefni greiðsluþátttöku í lyfjakostnaði:

Þetta mál er búið að eiga sér langan aðdraganda gegnum margar undanfarandi ríkisstjórnir frá því fyrir aldamótin, en loks núna er komið að því að hrinda því í framkvæmd. Samkvæmt lagabreytingunni sem hér er að baki átti nýja kerfið að taka gildi 1. október 2012 en hefur verið frestað af óviðráðanlegum ástæðum þar til í maí n.k. samkvæmt fréttum á vefsíðu lyfjagreiðslunefndar (sbr. www.lgn.is), sbr. Lög nr. 45 13. júní 2012 um breytingu á lögum um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, og lyfjalögum, nr. 93/1994, með síðari breytingum (greiðsluþátttaka í lyfjakostnaði) (sjá. lögin á vefnum: http://www.althingi.is/altext/stjt/2012.045.html )

Svo það sé á hreinu þá er ég hvorki að hæla né lasta núverandi ríkisstjórn eða heilbrigðisráðherra fyrir að koma þessu loks í verk núna, heldur aðeins að benda á að þessar breytingar eru fyrirliggjandi, sem áhugamaður um þessi málefni. 

Eins og sjá má á lagabreytingunni 2012 þá er stefnt að því að árleg heildarupphæð niðurgreiðslu ríkisins í lyfjakostnaði sjúklinga sé óbreytt að vægi, en hlutur sjúklinga í lyfjakaupum hvers og eins mun breytast innbyrðis háð því notkun hvers og eins.  Svo virðist sem ekki sé stefnt að því með þessari lagasetningu að minnka né auka vægi greiðsluþátttöku ríkisins í árlegum lyfjakostnaði sjúklinga í heild, en hlutdeild sjúklinga í lyfjakostnaði hvers um sig getur vissulega breytst frá því sem er í núverandi kerfi, eftir því hvaða lyf er þar um að ræða.

Í nýja kerfinu verður meginreglan sú að allir munu njóta sömu heildarniðurgreiðslu í tiltekinni heildarupphæð lyfjainnkaupa yfir 12 mánaða tímabil. Sjúklingar sem þurfa að kaupa lyf fyrir td 100.000 kr munu borga jafnháa upphæð þar af sjálfir (um 35.186 kr) óháð því hvaða lyf er um að ræða (sbr. reiknivél á vefsíðu http://www.lyfjaver.is/reiknivel/greidsluthatttaka/reiknivel ). Í því felst breytingin frá núverandi kerfi. Þar eru sum lyf með 100% greiðsluþátttöku ríkisins en önnur minni

Svo virðist sem ekki sé enn búið að ganga frá endanlegri reglugerð um framkvæmd laganna (sbr. vef SÍ, www.sjukra.is ), en möguleikar verða fyrir undantekningar frá reglum um hámarksupphæð sjúklings eins og verið hefur í núverandi kerfi með t.d. útgáfu lyfjaskírteina til sjúklinga hliðstætt og hefur verið skv. ákveðnum reglum þar um, sbr. þar sem í lögunum segir að
“Þegar greiðsluþátttaka sjúkratryggðs nær tiltekinni fjárhæð sem ákveðin er í reglugerð skal heimilt gegn skilyrðum sem ákveðin eru í reglugerð að gefa út lyfjaskírteini sem veitir honum fulla greiðsluþátttöku sjúkra- trygginga það sem eftir er af 12 mánaða tímabili.” … En, “Heimilt er í reglugerð að binda útgáfu lyfjaskírteina við tiltekinn fjölda lyfja.”

-x-x-

Þorsteinn J.Þ.:  Rétt athugað hjá þér um upphafskostnað hvers sjúklings/lyfjakaupanda á hverju byrjuðu 12-mánaða innkaupatímabili hans. Mér skilst að leitast verði við að bregðast á einhvern hátt við þessum vanda. E.t.v. verður það með notkun lyfjaskírteina. Það á eftir að koma í ljós.

Þórður V.O.:  Sjá ofangreint. Þeir sem hafa t.d. verið með lyf með 100% greiðsluþátttöku ríkisins (stjörnu-merkt lyf) þyrftu nú að óbreyttu að  byrja á að greiða skv. þrepum og þrepaþökum. Þeir sem eru nú með td. E-merkt lyf koma væntanlega til með að borga minna hlutfallslega yfir árið en þeir hafa gert, háð heildarinnkaupum yfir árið. Samkvæmt lögunum verða upphæðir greiðsluþrepa og hlutdeildarprósentur sjúklinga/SÍ ákvarðaðar árlega skv. reglugerð ráðherra. Það er pólitísk ákvörðun hverju sinni. Fyrir sjúkling með tiltekin lyf eins og þú nefnir mun kostnaður hans ákvarðast m.a. af því um hvaða undantekningar verður að ræða. Þær liggja sem sé ekki fyrir enn, eftir því sem ég best veit.

Davíð A.Þ.: Hárrétt, þetta er fyrst og fremst spurning um rétttláta skiptingu meðal þegnanna á niðurgreiðslum ríkisins og hver og einn getur haft sína skoðun á því hvað er réttlátara en annað. Þar að auki getur verið um mikilvæg kostnaðarleg atriði að ræða, séu málin skoðuð í víðara samhengi, eins og þú bendir á varðandi meðhöndlun tiltekinna sjúkdóma. Þar erum við komnir út í pælingar um m.a. heilsuhagfræðileg atriði þar sem horft er til fleiri atriða en einungis t.d. lyfjakostnaðar við meðferð. ´
Slíkra atriða hlýtur að verða reynt að taka tillit til með undanþágum frá almennum reglum að því er greiðsluþátttöku ríkisins varðar, þ.e. ef tiltekinn sjúkingur hefur ekki forsendur til að standa undir lyfjakostnaði sínum í upphafi lyfjaárs síns þar til hærra greiðsluþátttökþrepi er náð þá mun velferðarkerfi okkar á einhvern hátt koma þar til skjalanna; Það verðum við að vona sem þegnar þessa ágæta lands. Annað væri siðblinda valdhafa.
Greiðsluþátttökukerfi v/lyfjakostnaðar í hinum löndunum í Skandinavíu er hliðstætt og í Danmörku, en upphæðir þrepa og hlutdeildarprósentur eru mismunandi milli landa og þar með vægi opinberrar niðurgreiðslu af lyfjakostnaði sjúklinga í heild. Það er samkvæmt pólitíkinni í hverju landi.

[Kristinn Snævar Jónsson, 4.3.2013 kl. 22:32]

Ath. viðbót til útskýringar varðandi "meginreglu" skv. ofangreindu: Þetta varðar þau lyf sem eru með almenna greiðsluþátttöku skv. ákvörðun lyfjagreiðslunefndar, sbr. reglugerð nr. 213/2005 um lyfjagreiðslunefnd með síðari breytingum: http://www.reglugerd.is/interpro/dkm/WebGuard.nsf/2d8cdab9a540c73600256a0d0055eeb1/22cb5ba4afd87f3d00256fab005620ea?OpenDocument 

Ýmis lyf og svökölluð lausasölulyf almennt (með undantekningum þó) eru ekki með almenna greiðsluþátttöku.

[Kristinn Snævar Jónsson, 4.3.2013 kl. 23:00]

Hitt er annað að það virðist ekki hafa verið stefna hins opinbera hingað til að taka þátt í kostnaði við fyrirbyggjandi aðgerðir, t.d. í gegnum greiðsluþátttökukerfi lyfja, til að koma í veg fyrir sjúkdóma sem kalla á meðferðarkostnað. Ekki hefur t.d. verið almenn niðurgreiðsla á lyfjum eða aðgerðum til að hjálpa fólki við að hætta að reykja. Reykingar eru þó stór orsakavaldur að margháttuðum sjúkdómum sem kostar samfélagið óhemju mikið að lækna eða reyna að lækna þegar þeir koma til, fyrir utan lífsgæðarýrnun fólks vegna viðkomandi sjúkdóma.
Sykursýki 2 er dæmi um "lífstílssjúkdóm" að því leyti að hún er áunnin vegna t.d. óæskilegs mataræðis og ónógrar hreyfingar. Þetta er stór kostnaðarflokkur í heilbrigðiskerfinu að því er varðar lyfjameðferð. Markvissar aðgerðir með tilheyrandi kostnaði til að draga úr virkni áhættuþátta hjá fólki sem er komið með sykursýki 2 geta vissulega leitt til sparnaðar á lyfjakostnaði þegar upp er staðið, fyrir utan það að bæta lífsgæði fólks, eins og bent er á í upplýsingum sem Davíð bendir á hér ofar.